Уникальные операции: как хирурги Архангельска спасают жизни 80-летних пациентов через один прокол

Сосудистые хирурги Архангельской областной больницы уже много лет осваивают эндоваскулярные операции — их делают всего через один прокол и весьма быстро: бывает достаточно 15 минут, чтобы спасти жизнь. Эндоваскулярно врачи областной могут прооперировать почти все: от порока сердца до аневризмы аорты. Этот метод дает шанс пациентам, казалось бы, в безнадежном случае. О таких сложных ситуациях нам рассказал хирург Александр Иваненко. Этой публикацией мы открываем проект «Уникальные операции» — в нем будем рассказывать про самые интересные и важные работы медиков, которыми может гордиться север. Александр Иваненко — сердечно-сосудистый хирург, эндоваскулярный хирург, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Архангельской областной клинической больницы. Отделение создано в 2010 году. Там работают 6 врачей. Все сотрудники повышали квалификацию в ведущих клиниках Европы, Израиля, США. До момента создания отделения в АОКБ врачи развивали метод на базе Первой городской больницы имени Е.Е. Волосевич. «Катетерам придавали кривизну сами»: как все начиналось Об операциях отделения, которым заведует наш собеседник, мы рассказывали и раньше. В 2019-м хирурги научились устранять аритмию с помощью холода, а в 2021-м спасли 17-летнюю девочку, убрав аневризму из сосудов головного мозга. Одно из последних достижений — установка сердечных клапанов через один прокол и без наркоза. Сегодня, говорит Александр Иваненко, если брать операции на сосудах, головном мозге, аорте, эндоваскулярно делаются в среднем 85% из них. Эндоваскулярная хирургия — это вмешательство через небольшой прокол на коже под рентгеновским контролем. Начало методу положил немецкий врач Вернер Форсман. В 1929 году он провел опыт на себе: ввел мочеточниковый катетер через локтевую вену в полость правого предсердия. Это доказало, что к любому органу в организме можно добраться через сосудистую систему. В начале 2000-х, когда метод только начали внедрять, о таких цифрах только мечтали. Хирург вспоминает, что в начале эндоваскулярно делали только диагностику. — Заводился катетер в артерию, вводилось контрастное вещество, а потом пациент отдавался на открытую операцию сосудистым хирургам или кардиохирургам, — рассказывает Александр Иваненко. — Но вскоре стало понятно, что использовать наш инструмент можно и непосредственно для устранения проблем в сосудах. — Потом уже появились специальные стенты, мы с коллегами проходили переобучение прямо здесь, на месте. Причем это развитие происходило одновременно и в России, и в Европе — мы с коллегами делились опытом каждые полгода. «Добавляет лет 10 нормальной жизни»: чем хорош метод При открытой операции, отмечают медики, ее благоприятный исход на 70% зависит от рук хирурга, при эндоваскулярных же для работы важны сами инструменты. Александр Иваненко отмечает: пока стенты и рентгеновские аппараты совершенствовались, было сложно говорить о полной эффективности этого метода. Но теперь он используется не только в сосудистой хирургии, но и в нейрохирургии, и в гинекологии — о «закрытых» операциях мы, кстати, подробно говорили с врачом-гинекологом Дмитрием Никуличевым. Операции через один прокол, объясняет наш собеседник, позволили помогать людям, для которых вмешательство хирургов раньше могло стать фатальным. — Было так: человек умер в 80 лет от старости. Но ведь по сути причина не в старости, а в заболевании, которое не лечили, — рассуждает врач. — Теперь люди, которые не могли пройти через операцию в силу возраста или сопутствующих заболеваний, получили шанс. У человека в возрасте с сильно поврежденным аортальным клапаном трехлетняя выживаемость, может даже меньше. Но эндоваскулярно установленный клапан добавляет лет 10 нормальной жизни. Открыто такую операцию было бы не сделать. К слову, за клапаны врачи отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения АОКБ взялись сравнительно недавно — в 2021-м, хотя первые пробы были больше 10 лет назад. Делается это через сосуд на бедре, без наркоза и аппарата искусственного кровообращения, который применяют при открытых операциях. Постепенно эндоваскулярный метод стал использоваться не только сосудистыми хирургами, но и нейро- и кардиохирургами. — Мы стали лечить всех, кому открытая операция противопоказана. Так, в кардиохирургии — при шунтировании, при операциях на сердце — тоже произошла замена на эндоваскулярные стенты, — говорит Александр Иваненко. По его словам, развитие было стремительным: те операции, которые врачи наблюдали на конференциях, через два года становились их рутиной. Одним из прорывов наш собеседник называет помощь детям с пороком сердца. Их оперировать начали еще в 2005 году — в сотрудничестве со специалистами из Словакии. — То, что раньше занимало час, отнимало 15 минут, а назавтра пациента уже можно отпускать домой. Это было переворотом. До этого, напомнил наш собеседник, требовалось прибегать к наркозу, искусственному кровообращению, делать разрез грудной клетки — подобное вмешательство могло привести к инвалидности. «В больших центрах на каждый орган свое отделение»: про проблемы и перспективы Сегодня среди успешных кейсов: операции на аорте и сосудах головного мозга, экстренная помощь при инсульте и замена клапана онкобольному, без чего его сердце не выдержало бы очередной химиотерапии. Хотя в больших медцентрах, отмечает наш собеседник, каждым органом занимается свое отделение: одно — только сердцем, другое — опухолями. В Архангельской областной больнице запросы на эндоваскулярные операции идут в одно отделение. На вопрос, как одни и те же врачи могут быть профи в работе с самыми разными органами, Александр Иваненко отвечает так: — Технически операции на разных органах однотипные. Если я ставлю стенты в артерии сердца, то смогу и на сосудах головного мозга сделать операцию — вопрос в знании. А это у нас есть: производители оборудования проводили для нас вебинары, много возили нас на операции. Но в случае чего мы прямо во время операции можем связаться с друзьями-специалистами из федеральных центров по WhatsApp. Раньше, говорит наш собеседник, они часто ездили на обучения за рубеж, теперь остались только российские конференции и общение с заграничными коллегами через зум, которое продолжается, несмотря на изменившееся отношение к России в мире. Александр Иваненко уточняет, что и большая часть расходников, которые они используют в работе, приезжает из-за рубежа. На данный момент, по его словам, ни одна из компаний от поставок не отказалась. — У нас есть российские разработки имплантируемых устройств, но пока они широкого распространения не имеют. 80% — это устройства из Европы, США или Китая. — С учетом снижения курса доллара, инструменты даже стали дешевле. Единственное, из-за нарушения авиасообщения, логистические пути удлинились. Приходится везти расходный материал поездами, грузовикам, что увеличивает время доставки, — говорит врач. С каждым годом число эндоваскулярных операций в областной растет, но медики признают, что помочь все равно удается не всем: расходного материала у них меньше, чем хотелось бы. А еще — квот на такие операции не очень много. — Радует: появилось понимание того, что это необходимо. Мы понимаем, что у нас в стране денег на медицину выделяется достаточно, но, правильно организовав распределение этих ресурсов, можно всем помочь, — рассуждает наш собеседник. — Да, эндоваскулярный клапан стоит в 5 раз дороже, но если посчитать койка-дни, период реабилитации, искусственное кровообращение, затраты на анестезиологов, содержание реанимации, что требуется при открытой операции, сумма получается примерно такая же. Еще одна причина, почему эндоваскулярные операции не распространены в том объеме, в каком их делают, например, на западе — люди просто не знают о том, что за ними можно обращаться, считает врач. Часто сориентировать пациента не могут и сами медики — такова ситуация в районах. — Возьмем аневризму брюшной аорты. Факторы риска ее развития: возраст (старше 65 лет), мужской пол и курение. В Европе курящему мужчине старше 65 лет врач обязательно назначить узи аорты, чтобы предупредить разрыв. У нас таких программ нет, пока мы просто говорим с врачами, чтобы они, делая узи, смотрели аорту у пациента 65+. Если врач заподозрил аневризму, то он сразу звонит нам. Спасли после инсульта и продлили жизнь онкобольному: случаи из практики Чтобы объяснить, как именно помогают операции, которые проводят хирурги отделения, попросили Александра Иваненко рассказать о случаях из практики. Выбрали несколько историй. Среди тех, кому получилось помочь, — 86-летняя жительница Холмогор, которую экстренно привезли в больницу с инсультом. Успели, потому что домчали за час. Александр Иваненко говорит, что если в подобном случае потерять 4 часа, человек остается инвалидом: — Бабушки привезли к нам, мы достали тромб. Если не сделать операцию вовремя, она через несколько часов превратилась бы в глубокого инвалида. Но когда убираешь тромб в пределах часа, человек приходит в себя, начинает разговаривать. Он может даже не заметить, что что-то произошло. По словам нашего собеседника, эндоваскулярные операции при инсультах в свое время для них тоже стали настоящим прорывом. — Тромб образуется, как правило, в сердце, но дальше он может улететь в сосуды головного мозга, в сосуды сердца — тогда разовьется инфаркт. Если улетит в ногу, то человек может лишиться ее, а в течение года после этого умереть. Таких случаев было до 50%. Но проблема в том, что сосудистым хирургам такие тромбы не всегда удавалось достать, а с применением эндоваскулярных методов стало получаться. К слову, изучая проблему тромбозов сосудов ног и рук, врачи открыли для себя новый способ борьбы с ними, и даже — новое устройство. — Изначально был маленький стент, использовавшийся для открытия сосуда головного мозга, в который улетел тромб. Он прижимал тромб и восстанавливал кровоток. Но у одного из докторов стент не отсоединился вовремя: когда его убрали, вместе с ним вытащили и тромб, — поделился Александр Иваненко. — Это был опыт не нашей больницы, но мы поняли, что тоже можем попробовать, только с более крупными стентами. Когда такой стент появился, стали убирать тромбы из ног, рук, сосудов, которые кровоснабжают кишечник — он показал практически 100% эффективность. Врач уточнил, что стент, с которым они делали первые шаги, не мог быть использован, если обращаться к инструкциям. Их нужно было расширить для полноценной работы. Вопрос попытались решить через представителей компании, которая поставляла стенты. Но так как фирма-производитель была европейской, внести изменения оказалось невозможно: — В России, если мы применяем устройство офф-лейбл, врачебная комиссия может позволить это сделать, когда это помогает пациенту. Но в Европе с этим проблема. Мы обратились к российской компании и уговорили разработать такой инструмент. Они сделали для нас образцы, мы попробовали и стали работать. Офф-лейбл — использование лекарственных средств по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению. Операции на аорте, рассказывает врач, удалось вывести на уровень федеральных центров: за один из случаев взялись врачи в Архангельске, когда в Москве пациенту отказали. — Это был пациент за 80 лет, из-за аневризмы вся аорта у него была разрушена. Но проблема была еще и в его очень сложной анатомии — специально под него пришлось модифицировать эндопротез. Мы это сделали. Более того, к нам приехал врач из Москвы, чтобы научиться делать это. В федеральном центре до этого пациенту сказали, что выполнить операцию невозможно. На операционном столе в отделении, конечно, оказываются не только пенсионеры. Одним из пациентов в прошлом году стал 40-летний многодетный отец. Он боролся с раком крови. Химиотерапия позволяла уходить в ремиссию и жить дальше, но при этом разрушала сердечный клапан. Все пришло к тому, что новый курс химиотерапии сердце просто не выдержало бы. — Химиотерапия начала бы воздействовать и на новый клапан. В компании, которая их выпускает, нас заверили, что он простоит минимум пять лет. Мы сделали эндоваскулярную операцию, после чего пациент смог получать лечение дальше. Если в течение пяти лет клапан будет разрушаться, можно поставить новый. Совсем недавний пример — спасение 17-летней девушки, у которой подозревали разрыв аневризмы артерии головного мозга. Вообще пациентам такого возраста чаще делают открытые операции, но в этом случае пришлось делать эндоваскулярную операцию из-за сложной анатомии аневризмы. Врач отметил, что у девочки мог возникнуть ишемический инсульт. В некотором смысле тогда они пошли на риск, чтобы спасти молодую северянку. — Особенность операции состояла в том, что аневризма находилась на входе в череп. Это очень неудобное место для нейрохирургической операции, — отмечает Александр Иваненко. — К тому же аневризма имела такую локализацию, что, если бы мы просто ее закрыли спиралями, они могли бы перекрыть артерию, которая питает кровью мозжечок, и мог бы развиться инсульт. Чтобы этого не допустить, мы поставили специальный стент, который обеспечил проходимость сосуда. Чтобы поставить его, надо было назначить препараты, которые разжижают кровь и не позволяют стенту закрыться. Риск, отметил наш собеседник, был еще и в том, что у препарата, который использовался, на тот момент не было показаний для использования на сосудах головного мозга, а также — на детях. — Сейчас появилось постановление РФ, которое позволяет использовать препараты офф-лейбл. На тот момент не было. Операция должна была быть успешной и пройти без осложнений. В итоге девушку выписали из больницы через две недели. Александр Иваненко отметил, что, конечно, рисковать в работе им приходится, но как и всем хирургам. — Любая хирургия имеет риски, в особенности технические — примет организм инструмент или нет. Пациентов и родственников мы предупреждаем, когда речь идет об операциях высокого риска. Есть 10%, что пациент не перенесет вмешательства, и 80–90% — что выживет. — Естественно, ты рискуешь, но только в том случае, если риск оправдан, — резюмировал хирург. Обо всём важном и интересном мы рассказываем на наших площадках в соцсетях. Самое активное обсуждение местной и федеральной повестки, подробности, фото и видео — в нашем сообществе во «ВКонтакте», самые оперативные новости — в нашем канале Telegram.